Medicamentos de apariencia y pronunciación similar, y errores de medicación
Los errores de medicación son una causa importante de daños prevenibles a pacientes en todo el mundo.¹ Una causa bien reconocida de estos errores son los medicamentos similares en apariencia y pronunciación (LASA, por sus siglas en inglés).
Los medicamentos de apariencia similar son visualmente parecidos en cuanto a envase, forma, color y/o tamaño, mientras que los medicamentos de pronunciación similar son parecidos en la fonética de sus nombres, dosis y/o concentraciones.²
Los errores de medicación LASA pueden ocurrir en cualquier entorno del cuidado de la salud, incluyendo hospitales, centros de atención primaria y residencias.¹
Los errores de medicación LASA pueden tener graves consecuencias para el paciente y pueden resultar fatales.² ³
En este artículo, describiremos el problema de los errores LASA, daremos algunos ejemplos comunes y analizaremos cómo prevenirlos.
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Definición: Errores de medicación LASA
El NHS (el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido) define un error de medicación como un incidente de seguridad del paciente en el que se ha producido un error en el proceso de receta, preparación, dispensación, administración, seguimiento o asesoramiento sobre medicamentos.⁴
En el Reino Unido, los errores de medicación son una causa importante de daño a los pacientes, con un coste estimado para el NHS de 98 millones de libras esterlinas al año y causando, o contribuyendo a, alrededor de 1700 muertes.⁵
No existe una definición universalmente aceptada de error de medicación LASA y existen muchos usos diferentes del término “LASA”, por lo que es difícil determinar con qué frecuencia ocurren.² ³
Los errores de LASA no siempre causan daño, ya que el problema puede detectarse antes de que el medicamento llegue al paciente. Esto se denomina un “cuasi accidente”. Sin embargo, si estos errores pasan desapercibidos, el paciente puede recibir un medicamento o una dosis incorrecta, lo que podría causarle daños graves.
Existen amplias variaciones en la prevalencia reportada de errores LASA, y un artículo de revisión reciente sugiere que pueden ocurrir hasta en el 0,0022 % de todas las recetas.³
En el Reino Unido, donde se emiten más de mil millones de recetas al año, esta incidencia se extrapola a 2.2 millones de errores de este tipo cada año.³
¿Qué ocasiona los errores de medicación LASA?
Los errores LASA pueden ocurrir en cualquier punto del proceso de uso de medicamentos, desde la receta, transcripción y dispensación, hasta la administración y el seguimiento.²
Muchos de ellos se deben a la confusión entre los nombres de los medicamentos. Esto puede ocurrir cuando los medicamentos tienen nombres que se ven similares al escribirlos o imprimirlos (es decir, ortográficos) o que suenan parecido al pronunciarlos (es decir, fonéticos).²
Todos los medicamentos recetados tienen un nombre genérico y, hasta que expire su patente, un nombre comercial. Puede producirse confusión entre: nombres genéricos (p. ej., carbamazepina-carbimazol); nombres de marca (p. ej., Losec-Lasix); o nombres de marca y nombres genéricos (p. ej., Malarone-mefloquina).² ³
Esto puede ocurrir por varios motivos. Puede estar relacionado con la forma en que funciona el cerebro al leer. Por ejemplo, en inglés o español, leer de izquierda a derecha puede generar confusión cuando el inicio del nombre de un medicamento es similar. Al leer agrupando las letras de una palabra, las terminaciones similares pueden ocasionar el mismo problema.
El término “similar” también se refiere a medicamentos que son visualmente parecidos en forma, color, tamaño o envase. La apariencia de los medicamentos puede resultar engañosa, quizás porque medicamentos muy diferentes pueden parecer iguales o porque diferentes formulaciones y concentraciones del mismo medicamento tienen un aspecto similar. Esto es especialmente importante para los medicamentos de “alto riesgo”, como la warfarina, los opioides y el litio.⁶
El uso de envases que se parecen a otros productos es considerado una preocupación grave por los profesionales de la salud.⁷
Es fácil confundir diferentes medicamentos o diferentes concentraciones del mismo medicamento cuando tienen un envase similar. Algunas empresas adoptan un enfoque estandarizado para la imagen corporativa, lo que en sí mismo puede dar lugar a similitudes visuales entre diferentes productos.
Un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud sobre la seguridad de los medicamentos LASA describe las causas de error más comunes según la etapa de uso del medicamento (véase la tabla 1).²
Tabla 1.
Errores y resultados de LASA
Los errores de LASA a menudo resultan en la administración del medicamento incorrecto, pero también pueden provocar sobredosis, infradosificación o dosificación inadecuada.²
En lo que respecta al impacto clínico de confundir pares de medicamentos, las posibles consecuencias pueden variar en gravedad, dependiendo de factores como: el medicamento específico administrado, la dosis, el índice terapéutico y la vía de administración. El momento en que los equipos clínicos identifican y rectifican un error también influirá en el nivel de daño potencial; por ejemplo, el riesgo de daño generalmente se correlacionará con el tiempo que el paciente tome el medicamento incorrecto.¹ ²
Existen numerosos ejemplos de errores LASA en informes publicados y estudios de casos. Por ejemplo, a los pacientes con asma se les ha administrado propranolol en lugar de prednisolona, lo que provoca broncoconstricción y disminución de la presión arterial. Se ha dispensado carbimazol, un medicamento antitiroideo, a pacientes a quienes se les había recetado carbamazepina para la epilepsia, lo que ha provocado hipotiroidismo y pérdida del control de las convulsiones.
Los informes de casos también demuestran que estos errores pueden tener consecuencias muy graves. Un informe describió que a un lactante con cistinosis nefropática se le administró mercaptopurina, en lugar de mercaptamina. El niño desarrolló un trastorno sanguíneo grave, pancitopenia, pero, una vez detectado y corregido el error, se recuperó por completo.³
En un caso clínico reportado en Estados Unidos, a un hombre anciano se le administraron 10 mg de hidromorfona oral en lugar de 10 mg de morfina oral en el servicio de urgencias. El error no se detectó antes del alta y el paciente falleció a causa de un paro respiratorio de camino a casa.³
Los pacientes de edades extremas o con disfunción orgánica son más vulnerables a errores y daños graves debido a su fisiología. El impacto de los errores LASA relacionados con medicamentos de alto riesgo en estos pacientes puede ser grave o fatal en algunos casos.⁶ ⁷ ⁸
Cómo prevenir errores LASA
Prevenir los errores de medicación LASA requiere de un enfoque integral del sistema. Esto incluye organismos, reguladores de nombres y que la industria farmacéutica tenga en cuenta los riesgos potenciales al nombrar productos y desarrollar envases.¹ ² ⁷
Actualmente, los organismos reguladores adoptan un enfoque internacional que permite identificar pares de medicamentos LASA en la fase previa a la comercialización.²
La codificación por colores de los comprimidos puede resultar útil, especialmente para los medicamentos de alto riesgo. Por ejemplo, todos los fabricantes utilizan un código de color para diferenciar las distintas concentraciones de comprimidos de warfarina: 0.5 mg (blanco), 1.0 mg (marrón), 3.0 mg (azul) y 5.0 mg (rosa).¹
Para minimizar aún más el riesgo, en el Reino Unido algunas políticas regionales de receta solo permiten el uso de una o dos concentraciones de comprimidos de warfarina.
A nivel del sistema de salud, se pueden tomar muchas medidas para minimizar los errores LASA.² ⁷
Estas medidas abarcan desde el fomento de una cultura de confianza en la seguridad del paciente hasta el desarrollo de procesos y protocolos sólidos para la receta, dispensación, almacenamiento y suministro de medicamentos. Algunos ejemplos incluyen procesos de control eficaces, garantizar que los medicamentos con envases similares no se almacenen juntos y desalentar las recetas escritas a mano.¹ ²
El uso de sistemas de receta electrónica mejora la seguridad del paciente y reduce las tasas de errores de medicación, pero no elimina la posibilidad de errores LASA.
Los materiales educativos y la capacitación en el uso seguro de medicamentos son de un valor incalculable. Para ayudar a diferenciar pares LASA conocidos, puede ser útil utilizar la “letra TALLman” (TML). Este término se ha acuñado para escribir parte del nombre de un fármaco en mayúsculas para enfatizar partes de nombres que pueden confundirse, por ejemplo, DOBUTamina y DOPamina, y cefoTAXima y cefUROXima.¹ ³
Los profesionales de la salud, especialmente el personal de farmacia y enfermería, pueden utilizar etiquetas con TML o avisos de alerta para los medicamentos LASA, y separar el almacenamiento de medicamentos con envases similares o de diferentes concentraciones en el caso de medicamentos de alto riesgo.¹
Al recetar un medicamento de un par LASA conocido, puede ser útil incluir tanto el nombre comercial como el genérico para proporcionar un mayor contexto.¹
Los profesionales de la salud también deben evitar el uso de abreviaturas que puedan generar confusión.
A nivel individual, los profesionales de la salud pueden familiarizarse con los medicamentos LASA comunes y tener en cuenta los riesgos al recetarlos, dispensarlos y administrarlos.¹
También es importante informar a los pacientes sobre los riesgos de los medicamentos LASA. Esto puede ayudarles a administrar los medicamentos que toman y ser más cuidadosos al tomarlos.¹
¿Por qué son importantes los errores LASA?
Los errores de medicamentos LASA no son raros. La OMS las ha destacado como una de las causas más comunes y prevenibles de daño en la atención de salud.¹
Con miles de medicamentos disponibles, muchos con nombres genéricos o de marca que suenan similares, existe una alta probabilidad de que se produzcan este tipo de errores, especialmente a medida que nuevos fármacos entran en el mercado.
Los errores LASA son un problema crítico para la seguridad del paciente porque pueden ocurrir en cualquier entorno de salud y en cualquier etapa del uso de medicamentos. Entre sus posibles consecuencias se incluyen la sobredosificación, la infradosificación o la dosificación inadecuada de medicamentos, ya sean previstos o no.²
Algunos pacientes son más vulnerables a errores y daños graves, entre ellos los ancianos, los niños, los recién nacidos y aquellos con disfunción orgánica.²
Sensibilizar sobre los riesgos de los errores de medicamentos LASA, una buena formación, estrategias preventivas como TML y la mejora de las prácticas de denominación, envasado, etiquetado y receta son pasos esenciales para reducir los errores.
Los profesionales de la salud deben comprender la importancia de informar sobre estos errores e incidentes que estuvieron a punto de ocurrir, para que el aprendizaje derivado de estos sucesos permita evitar que se repitan. Esto es fundamental para proteger a los pacientes, mejorar la cultura de seguridad y garantizar la prestación de una atención de alta calidad.
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Referencias
- What are the most common types of medication errors? (2024) [https://www.pharmaceuticalpress.com/resources/article/what-are-the-most-common-types-of-medication-errors] Last accessed: 28 October 2025.
- World Health Organization (2023), Medication safety for look-alike, sound-alike medicines [https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373495/9789240058897-eng.pdf] Last accessed: 16 September 2025.
- Bryan, R., Aronson, J. K., et al. (2021). The problem of look‐alike, sound‐alike name errors: drivers and solutions. British Journal of Clinical Pharmacology, 87(2), 386-394.
- Learning from medication errors, NHS Resolution [https://resolution.nhs.uk/2023/03/30/learning-from-medication-errors] Last accessed: 29 October 2025.
- Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, et al., Economic analysis of the prevalence and clinical and economic burden of medication error in England, BMJ Quality & Safety 2021;30:96-105.
- Coon R. High-risk medications: a guide for pharmacy professionals. Pharmaceutical Journal, 5 September 2025.
- Irish Medication Safety Network. Briefing Document on Sound-Alike Look-Alike Drugs (SALADs) in the Hospital Setting (2024). Last accessed: 28 October 2025.
- Bryan, R., Aronson, J. K., et al. (2021). A systematic literature review of LASA error interventions. British Journal of Clinical Pharmacology, 87(2), 336-351.
